Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
Kostenträgerkennung
Versicherten-Nr.
Status
Betriebsstätten-Nr.
Arzt-Nr.
Datum
Antrag auf Kostenübernahme
56
für Rehabilitationssport
für Funktionstraining
Rehabilitationssport/Funktionstraining werden von den Krankenkassen
insbesondere mit dem Ziel der Hilfe zur Selbsthilfe zur Verfügung gestellt.
Ärztliche Verordnung für Rehabilitationssport/Funktionstraining
verordnungsrelevante Diagnose(n), gegebenenfalls relevante Nebendiagnose
Diagnoseschlüssel
ICD-10-GM
Schädigung der Körperfunktionen und Körperstrukturen für die verordnungsrelevante(n) Beeinträchtigung(en)
der Aktivität(en) und Teilhabe
Ziel des Rehabilitationssports/Funktionstrainings
erhöhter Teilhabebedarf für schwerstbehinderte Menschen (z. B. Blindheit, Doppelamputation oder Hirnverletzung)
Empfohlene Rehabilitationssportart
Gymnastik
(auch im Wasser)
Schwimmen
Ausdauer- und
Kraftausdauerübungen
Bewegungsspiele
Sonstige
Übungen zur Stärkung des Selbstbewusstseins behinderter oder von
Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
Rehabilitationssport ist notwendig für
50 Übungseinheiten in 18 Monaten (Richtwerte)
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte) insbesondere bei folgen-
den Krankheiten mit daraus resultierenden schweren Beeinträchtigungen
insbesondere der Mobilität oder Selbstversorgung
Empfohlene Funktionstrainingsarten
Trockengymnastik
Wassergymnastik
Funktionstraining ist notwendig für
12 Monate (Richtwert)
24 Monate (Richtwert) nur bei
folgenden gesicherten chronischen
Krankheiten/Behinderungen bei
schwerer Beeinträchtigung der
Beweglichkeit/Mobilität
Asthma bronchiale
Blindheit, in den letzten 12 Monaten
vor Antragstellung erworben
Chronisch-obstruktive
Lungenkrankheit (COPD)
Dementielles Syndrom,
leicht bis mittelgradig
Diabetes mellitus mit
Folgeerkrankungen
Doppelamputation
Epilepsie, therapieresistent
Infantile Zerebralparese
Intelligenzminderung,
mittelgradig
Morbus Bechterew
Morbus Parkinson
Mukoviszidose
Multipler Sklerose
Muskeldystrophie
Niereninsuffizienz, terminal
Organische Hirnschädigung
Polyneuropathie
Querschnittlähmung,
schwere Lähmung
andere vergl. Krankheit(en)
(vgl. Diagnose/Nebendiagnose)
Fibromyalgie-Syndrom
Kollagenosen
Morbus Bechterew
Osteoporose
Polyarthrosen, schwer
Psoriasis-Arthritis
Rheumatoide Arthritis
28 Übungseinheiten (Richtwert) zur Stärkung des Selbstbewusstseins
behinderter oder von Behinderung bedrohter Frauen und Mädchen erforderlich
Längere Leistungsdauer, wenn bei kognitiven oder psychischen Beeinträchtigungen die langfristige Durchführung des
Übungsprogramms in Eigenverantwortung nicht oder noch nicht möglich ist.
120 Übungseinheiten in 36 Monaten (Richtwerte)
24 Monate (Richtwert)
Folgeverordnung mit Begründung,
warum erlernte Übungen nicht oder noch nicht selbstständig durchgeführt werden können
Muster 56 (1.2023)